ΕΟΠΥΥ. Προληπτικές διαγνωστικές εξετάσεις

 11  2 

 

 

Αριθ. Υ9/οικ.70521 – ΦΕΚ Β 2243 – 18.08.2014

Βραχυπρόθεσμα και Μακροπρόθεσμα Μέτρα Ελέγχου της Συνταγογράφησης και Εκτέλεσης Εργαστηριακών Εξετάσεων.

Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΥΓΕΙΑΣ
αποφασίζουμε:

Άρθρο 1
Δαπάνη διαγνωστικών εξετάσεων σε ιδιώτες παρόχους και διαχείριση υπερβάσεων του προϋπολογισμού
Η μηνιαία δαπάνη του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Y.) υπηρεσίες ιδιωτών παρόχων ανοικτής νοσηλείας (διαγνωστικά εργαστήρια, ιατροί, φυσικοθεραπευτήρια και φυσικοθεραπευτές) δεν μπορεί να υπερβαίνει το 1/12 των εγκεκριμένων πιστώσεων του προϋπολογισμού του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., που εγγράφονται στους οικείους Κωδικούς Αριθμούς Εξόδων (ΚΑΕ) 0671 για το 2014. Συγκεκριμένα ο προϋπολογισμός της δαπάνης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για το 2014, δεν μπορεί να υπερβεί το ποσό που προσδιορίζεται στην Υπουργική Απόφαση με αριθμ. Y9Α/οικ.62558/15-07-2014 «Επιτρεπόμενα όρια δαπανών του ΕΟΠΥΥ για τις προς αυτόν παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας από τους συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους, ανά κατηγορία παρεχόμενης υπηρεσίας» του Υπουργού Υγείας (ΦΕΚ 2111/01.08.2014).

Τυχόν υπερβάλλον ποσό αναζητείται εκ μέρους του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. από τους συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους των ανωτέρω υπηρεσιών υγείας. Συγκεκριμένα, το υπερβάλλον ποσό υπολογίζεται σε εξαμηνιαία βάση και καταβάλλεται από τους ως άνω συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους υπηρεσιών υγείας, εντός μηνός από την έγγραφη ατομική ειδοποίησή τους, σε λογαριασμό τραπέζης που θα υποδείξει ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Σε περίπτωση απράκτου παρελεύσεως της ως άνω προθεσμίας, το Διοικητικό Συμβούλιο του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. αναστέλλει αυτοδικαίως και αζημίως ως προς αυτόν, τη σύμβαση του συμβεβλημένου παρόχου με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., για το χρονικό διάστημα μέχρι την καταβολή του συνολικού οφειλομένου ποσού εντόκως από αυτόν (πάροχο) του ποσού ή την είσπραξη του κατά τις διατάξεις του Κώδικα Είσπραξης Δημοσίων Εσόδων (K.E.Δ.Ε.).

Ως βάση υπολογισμού του ποσού επιστροφής που αντιστοιχεί, ανά μήνα, σε κάθε συμβεβλημένο πάροχο χρησιμοποιείται ο μηνιαίος λογαριασμός που αυτός υποβάλει στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., έναντι των παρεχόμενων για το αντίστοιχο χρονικό διάστημα υπηρεσιών υγείας στους ασφαλισμένους του. Δεν αναγνωρίζονται και δεν αποζημιώνονται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δαπάνες που υποβάλλονται σε αυτόν μετά την πάροδο είκοσι (20) ημερών από τη λήξη έκαστου ημερολογιακού μήνα.

Το συνολικό ποσό της επιστροφής (“claw back”) υπολογίζεται σε εξαμηνιαία βάση, στη βάση της διαφοράς ανάμεσα στην πραγματική και την προϋπολογισμένη δαπάνη, όπως αυτή προκύπτει από την εφαρμογή του άρθρου 2 της παρούσας. Η πραγματική δαπάνη προκύπτει από την αιτούμενη από τους παρόχους δαπάνη, αφού αφαιρεθούν τυχόν επιστροφές (“rebates”), τυχόν άλλες εκπτώσεις, σφάλματα και μη αποδεκτές δαπάνες κατά το χρόνο υπολογισμού.

Το οριστικό ποσό της επιστροφής (“claw back”) υπολογίζεται επί εκκαθαρισμένων οφειλών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προς τους συμβεβλημένους παρόχους, που δημιουργήθηκαν εντός του ιδίου έτους. Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύναται να συμψηφίζει το παραπάνω πόσο με ισόποση οφειλή του προς τους αναφερόμενους στην προηγούμενη παράγραφο ιδιώτες παρόχους για την παροχή από αυτούς προς τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. υπηρεσιών υγείας. Ο συμψηφισμός αρχικά γίνεται μεταξύ των ως άνω επιστρεφόμενων ποσών και των οφειλών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προς τους ιδιώτες παρόχους υπηρεσιών υγείας, που δημιουργήθηκαν εντός του ίδιου ή/και του προηγούμενου έτους. Ο οριστικός και τελικός συμψηφισμός γίνεται μεταξύ επιστρεφόμενων ποσών από τους ιδιώτες παρόχους υπηρεσιών υγείας και εκκαθαρισμένων οφειλών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Το ποσό που αντιστοιχεί σε νέους παρόχους που συμβάλλονται με την Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για πρώτη φορά καθορίζεται με απόφαση του Διοικητικού του Συμβουλίου με βάση την δυναμικότητα του παρόχου, τον πληθυσμό, την ζήτηση και προσφορά υπηρεσιών στην γεωγραφική περιοχή που εξυπηρετεί. Σε αυτήν την περίπτωση ανακατανέμει τα ετήσια όρια δαπάνης των ήδη συμβεβλημένων παρόχων για το υπόλοιπο διάστημα έως το τέλος του έτους.

Άρθρο 2
Κατανομή ορίου δαπάνης ανά Νομό και ανά ιδιώτη Πάροχο
Τα ποσά που αντιστοιχούν στα ετήσια όρια δαπάνης στον ΚΑΕ 0671, όπως αυτά ορίστηκαν στο προηγούμενο άρθρο, κατανέμονται στους πενήντα ένα (51) νομούς της χώρας. Για την κατανομή αυτή λαμβάνονται υπόψη η αναλογία του πληθυσμού κάθε νομού σε σχέση με το συνολικό πληθυσμό της χώρας, βάσει των στοιχείων της απογραφής πληθυσμού του έτους 2011 και οι αιτηθείσες δαπάνες για διαγνωστικές υπηρεσίες και πράξεις για το έτος 2013 σε κάθε νομό. Η διαδικασία της κατανομής των ποσών που αντιστοιχούν στο ετήσιο όριο δαπάνης ανά νομό ορίζεται, ως ακολούθως.

Το ποσό που αντιστοιχεί στο ετήσιο όριο δαπάνης, όπως έχει προσδιορισθεί στο προηγούμενο άρθρο, πολλαπλασιάζεται με την αναλογία του πληθυσμού κάθε νομού στο σύνολο του πληθυσμού της χώρας και το ποσό που προκύπτει αντιστοιχεί στο ετήσιο όριο δαπάνης κάθε νομού. Στην περίπτωση κατά την οποία το ποσόν που αντιστοιχεί στο ετήσιο όριο δαπάνης κάθε νομού, όπως ορίζεται στο προηγούμενο εδάφιο της παρούσας παραγράφου, υπερβαίνει την αιτηθείσα δαπάνη του έτους 2013, ως ετήσιο όριο δαπάνης ορίζεται η αιτηθείσα ετήσια δαπάνη του έτους 2013 κάθε νομού.

Τα ποσά που προκύπτουν ως διαφορές από την εφαρμογή του προηγούμενου εδαφίου της παρούσας παραγράφου ανακατανέμονται στους νομούς των οποίων το ετήσιο όριο δαπάνης υπολείπεται της αιτηθείσας δαπάνης του έτους 2013, αναλογικά με τη σχέση του πληθυσμού του νομού προς τον πληθυσμό της χώρας. Η οριζόμενη κατανομή των προηγουμένων εδαφίων της παρούσας παραγράφου εμφαίνεται στο παράρτημα Α που επισυνάπτεται στην παρούσα απόφαση και αποτελεί ενιαίο και αναπόσπαστο τμήμα αυτής.

Η τηρητέα διαδικασία της κατανομής του ποσού που αντιστοιχεί στο ετήσιο όριο δαπάνης σε κάθε πάροχο ορίζεται όπως περιγράφεται ακολούθως: το ποσό που αντιστοιχεί στο ετήσιο όριο δαπάνης κάθε νομού κατανέμεται στους παρόχους του νομού, ανά ΑΦΜ, αυτού με βάση την αναλογία της αιτηθείσας ετήσιας δαπάνης του παρόχου για το έτος 2013 προς τη συνολική ετήσια αιτηθείσα δαπάνη του έτους 2013 του ιδίου νομού. Η αναλογία αυτή πολλαπλασιάζεται με το ετήσιο όριο δαπάνης του ιδίου νομού για το έτος 2014, όπως εμφαίνεται στο παράρτημα Α, που επισυνάπτεται στην παρούσα απόφαση και αποτελεί ενιαίο και αναπόσπαστο τμήμα αυτής. Το ποσό που προκύπτει αποτελεί το ετήσιο όριο δαπάνης του παρόχου, ανά ΑΦΜ, το οποίο διαιρείται σε δωδεκατημόρια.

Το κάθε δωδεκατημόριο αποτελεί το μηνιαίο ανώτατο όριο δαπάνης κάθε παρόχου και τυχόν υπέρβαση δαπάνης, όπως αυτή υπολογίζεται επί των νομίμων παραστατικών που υποβάλλει ο πάροχος στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., ρυθμίζεται όπως ορίζεται στο άρθρο 1 της παρούσας.

Άρθρο 3
Όρια και έλεγχοι συνταγογραφούμενων εξετάσεων
Στα πλαίσια της σύννομης και αναγκαίας παραπομπής ασθενών για διαγνωστικές πράξεις και μέχρι την ολοκλήρωση των διαγνωστικών πρωτοκόλλων θεσπίζονται άμεσα οι κατευθυντήριες οδηγίες, οι οποίες ορίζονται ρητά στο Παράρτημα Β, που επισυνάπτεται στην παρούσα απόφαση και αποτελεί ενιαίο και αναπόσπαστο τμήμα αυτής. Η μη τήρηση των κατευθυντηρίων οδηγιών από τους θεράποντες ιατρούς αποτελεί για τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ένδειξη για τη διενέργεια στοχευμένου ελέγχου των παραπεμπτικών για τις διαγνωστικές πράξεις που συνταγογράφησε ο συγκεκριμένος ιατρός, ο οποίος υποχρεούται να αιτιολογήσει την αναγκαιότητα της διαγνωστικής πράξης. Επίσης και των ICD-10 που συνταγογραφήθηκαν από τον ιατρό και τα οποία κοινοποιούνται υποχρεωτικά από την ΗΔΙΚΑ στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Ο εν λόγω ιατρός υποχρεούται να αιτιολογήσει την αναγκαιότητα της διαγνωστικής πράξης σε σχέση με τo ICD-10.

Όλα τα παραπεμπτικά εκδίδονται σε ηλεκτρονική μορφή από το σύστημα της ΗΔIΚΑ e-prescription. Σε αυτό το σύστημα ενσωματώνεται για κάθε ιατρική ειδικότητα, αριθμητικό όριο συνταγογραφούμενων εξετάσεων ανά παραπεμπτικό σε κάθε κατηγορία ιατρικών πράξεων, όπως αυτή έχει αναρτηθεί στην επίσημη ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ με τις προσθήκες και ανακωδικοποιήσεις που αναγράφονται στο Παράρτημα Γ της παρούσας, το οποίο αποτελεί ενιαίο και αναπόσπαστο τμήμα αυτής. Κατά την διάρκεια της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης από τον συνταγογραφούντα ιατρό, το σύστημα ενημερώνει τον ιατρό για το κατά πόσον οι εξετάσεις που συνταγογραφεί βρίσκονται εντός του επιτρεπόμενου αριθμητικού ορίου. Όσες εξετάσεις υπερβαίνουν τον εγκεκριμένο αριθμό διενεργούνται δωρεάν στις δημόσιες δομές, χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, αλλά δεν αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ εφόσον διενεργηθούν σε ιδιώτες παρόχους. Για τις εξετάσεις αυτές το παραπεμπτικό αναφέρει “δεν αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΠΥ σε ιδιώτη πάροχο”. Το οριζόμενο αριθμητικό όριο εξετάσεων ανά παραπεμπτικό ισχύει για όλα τα παραπεμπτικά που θα εκδοθούν την ίδια ημερομηνία, στον ίδιο ΑΜΚΑ και μέχρι 4 (τέσσερεις) ημερολογιακές ημέρες μετά. Προκειμένου να αποζημιώνονται οι εξετάσεις μπορεί με απόφαση του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ να ζητούνται από τους παρόχους με ηλεκτρονική υποβολή τα αποτελέσματα των πραγματοποιηθεισών εξετάσεων.
Εξετάσεις υψηλού κόστους, όπως για παράδειγμα Αξονικές και Μαγνητικές Τομογραφίες και Έγχρωμοι Υπέρηχοι (Triplex) που βρίσκονται εκτός των ορίων έγκρισης, δύναται σε ειδικές περιπτώσεις να αποζημιωθούν στον ιδιωτικό τομέα σε περιπτώσεις υπέρβασης του πλαφόν, μετά από σχετική έγκριση του ΕΟΠΥΥ. Χειρόγραφα παραπεμπτικά απαιτούν θεώρηση από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ, εάν η αξία τους υπερβαίνει τα εξήντα (60) ευρώ και εκτελούνται μόνο όταν υπάρχει αποδεδειγμένη αδυναμία έκδοσης ηλεκτρονικού παραπεμπτικού. Απαγορεύεται η συνταγογράφηση, διαγνωστικών εξετάσεων από ιατρούς αμιγώς εργαστηριακών ειδικοτήτων και συγκεκριμένα Βιοπαθολόγους, Ακτινοδιαγνώστες, Κυτταρολόγους και Παθολογοανατόμους. Ιατρός με ιατρική ειδικότητα που δεν αναγράφεται στο παράρτημα Γ, δεν έχει δικαίωμα συνταγογράφησης, ανεξάρτητα από το εάν έχει λάβει στο παρελθόν πιστοποίηση στο σύστημα και οι εξετάσεις που συνταγογραφεί δεν εγκρίνονται. Απενεργοποιούνται οι κωδικοί των διαγνωστικών εξετάσεων που αναγράφονται στο Παράρτημα Δ, το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της παρούσας απόφασης, από το σύστημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης για τους ιατρούς άνευ ειδικότητας. Η παραπομπή γι΄ αυτές τις εξετάσεις πραγματοποιείται μόνο από εξειδικευμένους ιατρούς και για νοσήματα σχετικά με την ειδικότητά τους.

Όσες εξετάσεις συνταγογραφούνται και εκτελούνται από τον ίδιο ιατρό (αυτο-παραπομπές) αποζημιώνονται, με ειδική τιμή που αντιστοιχεί στο 60% των κάθε φορά ισχυουσών τιμών αποζημίωσης του ΕΟΠΥΥ. Το ίδιο ισχύει και για περιπτώσεις κέντρων στα οποία εκτελούνται εξετάσεις που έχουν συνταγογραφηθεί από ιατρούς που έχουν σχέση μετοχική ή εργάζονται ως υπάλληλοι ή συνεργάζονται με οποιαδήποτε εργασιακή σχέση με το κέντρο.

Οι ιατρικές πράξεις, όπως οι ακτινοθεραπείες (ΕΟΠΥΥ-03) και οι Αγγειογραφίες (ΕΟΠΥΥ-01), που δεν αφορούν παροχή πρωτοβάθμιων αλλά δευτεροβάθμιων υπηρεσιών και φροντίδας υγείας αποζημιώνονται από τον ΚΑΕ 0673. Οι αιτούμενες δαπάνες παρακλινικών εξετάσεων των Γενικών και Ειδικών ιδιωτικών κλινικών διακρίνονται σε νέο υπο-κωδικό και δεν θα περιλαμβάνονται στον υπο-κωδικό Β1 του ΚΑΕ 0671. Επίσης δύναται να επιτρέπεται να εισπραχθούν για περιπτώσεις εξετάσεων υψηλής καινοτομίας επιπλέον συμμετοχές από τους ασφαλισμένους. Επιπλέον σε εφαρμογή του άρθρου 7 της Υπουργικής Απόφασης με αριθμ. Υ3β/Γ.Π./οικ.24948 (ΦΕΚ 713/13-3-2012) οι μη συμμορφούμενοι πάροχοι θα λαμβάνουν για τις σχετικές απεικονιστικές εξετάσεις, αρχική τιμή αποζημίωσης, δηλαδή προ εφαρμογής εκπτώσεων, μικρότερη κατά 5%.

Τα άρθρα 1 και 2 της παρούσης εφαρμόζονται από 01.01.2014 και έως 30.12.2014. Το άρθρο 3 εφαρμόζεται από 01.09.2014.

Καταργούνται οι με αριθμούς Y9α/οικ.38064/30.4.2014 (ΦΕΚ 1145 B΄) και Υ9α/οικ.39263/5.5.2014 (ΦΕΚ 1202 Β) αποφάσεις του Υφυπουργού Υγείας.

Κάθε διάταξη προηγούμενων Υπουργικών Αποφάσεων αντίθετη προς τις διατάξεις της παρούσας απόφασης καταργείται.

Τα Παραρτήματα. Κατευθυντήριες οδηγίες για τις διαγνωστικές εξετάσεις

Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.
Αθήνα, 14 Αυγούστου 2014
Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ
ΜΑΥΡΟΥΔΗΣ ΒΟΡΙΔΗΣ

——–

Διατάξεις: (Έχοντας υπόψη:)
1. Τις διατάξεις του άρθρου 54 παράγραφο 1 περ. Γ του ν. 4262/2014 (ΦΕΚ Α΄ 114), «Απλούστευση της αδειοδότησης για την άσκηση οικονομικής δραστηριότητας και άλλες διατάξεις».
2. Τις διατάξεις του Ν. 3918/2011 (ΦΕΚ 31/Α΄/2011) «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις».
3. Το άρθρο 90 του Π.Δ. 63/2005, (ΦΕΚ Α΄ 98) «Κώδικας Νομοθεσίας για την κυβέρνηση και τα κυβερνητικά όργανα».
4. Το υπ’ αριθμ. Π.Δ. 85/2012 άρθρα 2 και 4 (ΦΕΚ Α΄ 141) «Ίδρυση και μετονομασία Υπουργείων, μεταφορά και κατάργηση υπηρεσιών».
5. Το Π.Δ. 95/2000 (ΦΕΚ Α΄ 76) «Οργανισμός του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας», όπως ισχύει.
6. Το Π.Δ. 89/2014 (ΦΕΚ 134 Α/10-6-2014) «Διορισμός Υπουργών, Αναπληρωτών Υπουργών και Υφυπουργών.
7. Την υπ’ αριθμ. Υ9α/οικ 62558/15-7-2014 (ΦΕΚ 2111 Β΄) Υπουργική Απόφαση με θέμα: «Επιτρεπόμενα όρια δαπανών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για τις προς αυτόν παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας από τους συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους, ανά κατηγορία παρεχόμενης υπηρεσίας.»
8. Την υπ’ αριθ. Υ9/οικ.38064/30-4-2014 απόφαση Υφυπουργού Υγείας με θέμα «Μηχανισμός αυτόματων επιστροφών (“claw back”) έτους 2014 δαπανών κλειστής και ανοικτής περίθαλψης».
9. Την υπ’ αριθ. Υ9/οικ.39263/5-5-2014 απόφαση του Υφυπουργού Υγείας με θέμα «Μηχανισμός αυτόματων επιστροφών (“claw back”) έτους 2015 δαπανών κλειστής και ανοικτής περίθαλψης».
10. Την υπ’ αριθ. 187/731/14.8.2014 απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου του ΕΟΠΥΥ.
11. Το άρθρο 100 του Ν. 4172/2013 (Α΄167).
12. Tο γεγονός ότι από την παρούσα δεν προκαλείται δαπάνη εις βάρος του Κρατικού Προϋπολογισμού,